Form pengaduan/pemohonan informasi

[Download Formulir Pemohonan Informasi]

[Pengisian Permohonan Informasi Online]

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran (diisi petugas)*: .................................

Nama                                                         :__________________________________________

No. Identitas / KTP :__________________________________________

Alamat :__________________________________________

____________________________________________________________________________

Pekerjaan :__________________________________________

Nomor Telepon/E-mail :__________________________________________

Rincian Informasi yang dibutuhkan :__________________________________________

(tambahkan kertas bila perlu) __________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

Tujuan Penggunaan Informasi

 

Cara Memperoleh Informasi** : 1.        Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat***

 

2. Mendapatkan salinan informasi 

Cara Mendapatkan Salinan Informasi**:     

1. Mengambil Langsung
2. Kurir
3.  Pos
4. Faksimili
5. E-mail       

 

......................(tempat), ............................... (tanggal/bulan/tahun)

         Petugas Pelayanan Informasi         Pemohon Informasi

             (Penerima Permohonan)

 

(…………………………………………….)   (…………………………………………….)

         Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

 

Keterangan:

* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik

** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)

*** Coret yang tidak perlu